Dokumentacja pacjenta - jak ją prowadzić? część 1

Marta Handzlik-Rosuł 

Ukończyła prawo na wydziale prawa i administracji Uniwersytetu Szczecińskiego oraz studia podyplomowe z Prawa Medycznego na Wydziale Prawa Uniwersytetu Gdańskiego;  od ponad 15 lat zajmuje się prawem oświatowym i prawem pracy. Po latach postanowiła powrócić także do prawa medycznego, którym zajmowała się podczas pracy w Naczelnej Izbie Lekarskiej oraz współpracując z wydawnictwem Wolters Kluwer. Jest autorką i współautorką książek, komentarzy i artykułów dotyczących tych dziedzin prawa, którymi zajmuje się na codzień.

Od wielu lat prowadzi szkolenia w zakresie prawa oświatowego oraz prawa medycznego.

Autor tekstu

Wielu lekarzy zastanawia się, jak prawidłowo wypełniać dokumentację pacjenta. I co najważniejsze- kiedy to robić. Odpowiedź na to pytanie jest jedna- jak najbardziej szczegółowo i dokładnie, a także jak najszybciej po przyjęciu pacjenta. Poprawnie prowadzona dokumentacja, zawierająca opis wszystkich procedur, zabiegów, informacji przekazanych pacjentowi (a także informacji uzyskanych od pacjenta) daje nie tylko poczucie bezpieczeństwa lekarzowi (gdyby doszło do sporu sądowego), ale także pozwala- w sytuacji przekazania dokumentacji innemu lekarzowi- na zorientowanie się, jakie zabiegi pacjent miał wykonane.

Warto na wstępie podkreślić, że żaden z aktów prawnych regulujących tematykę dokumentacji pacjenta nie zawiera definicji samej dokumentacji. Jednak z różnych przepisów wynika, że dokumentacja medyczna to zbiór dokumentów związanych z udzielaniem świadczeń medycznych oraz opisujących stan zdrowia pacjenta.

Zgodnie z przepisami wpisu w dokumentacji należy dokonywać niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego. Wpis dokonany w dniu udzielenia świadczenia pacjentowi bezpośrednio po udzieleniu tego świadczenia, a przed przyjściem kolejnego pacjenta jest oczywiście ideałem, ale uznajmy, że ideały zdarzają się niezwykle rzadko. Najczęściej lekarz dokonuje wpisu w chwili, gdy ma na to czas - czyli po zakończeniu pracy w danym dniu. 

Oczywiście zdarza się także, że robi to dzień czy dwa dni później. Zdarzają się także przypadki uzupełniania dokumentacji zbiorczo - raz w miesiącu. 

Warto podkreślić, że z uwagi na nieprecyzyjność terminu „niezwłocznie” wszystkie powyższe przypadki mieszczą się w tym pojęciu. I co do zasady żadne z tych rozwiązań naruszeniem prawa nie jest.

Jest jednak jedno ale… Prawidłowo (i w miarę szybko po przyjęciu pacjenta) uzupełniona dokumentacja jest polisą ubezpieczeniową lekarza. Praktyka pokazuje, że wpisów nie wolno uzupełniać po kilku czy kilkunastu dniach, bowiem może to wpłynąć na wierność odtworzenia przebiegu wizyty w dokumentacji. Takie opóźnione jej uzupełnianie powoduje, że wpisy są zniekształcone i powstaje duże ryzyko, że lekarz zwyczajnie pominie określone objawy, okoliczności, czy zalecenia. Tak uzupełniona dokumentacja lekarza nie chroni.

Aby zapewnić sobie maksymalną ochronę lekarz musi pamiętać o 3 zasadach dotyczących dokumentacji pacjenta. Powinna ona być:

• czytelna

• chronologiczna

• staranna.

Sądy wielokrotnie wypowiadały się w zakresie odpowiedzialności związanej z niewłaściwym wypełnianiem dokumentacji argumentując, że ewentualne, niedające się usunąć, braki w dokumentacji lekarskiej nie mogą być wykorzystane w procesie na niekorzyść powoda (czyli pacjenta). To oznacza, że są one wykorzystywane na niekorzyść lekarza.

Aby uznać dokumentację za wiarygodną należy spełnić kilka warunków:

• każdy wpis musi być opatrzony oznaczeniem osoby, która wpisu dokonała,

• wpisów z dokumentacji nie należy usuwać. Jeśli wpisu dokonano błędnie należy umieścić przy nim stosowną adnotację (z oznaczeniem błędu, daty i osoby dokonującej adnotacji),

• każda strona dokumentacji powinna być oznaczona co najmniej imieniem i nazwiskiem pacjenta,

• strony dokumentacji (w formie pisemnej) są numerowane.

Nieprawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna stanowi duże ryzyko w przypadku roszczeń pacjentów z zakresu odpowiedzialności cywilnej lub z zakresu ubezpieczenia z tytułu zdarzeń medycznych. Specyfika szkód medycznych polega na tym, że zgłaszane są one bardzo często po dłuższym czasie od zabiegu, co uniemożliwia praktycznie wiarygodne odtworzenie postępowania medycznego stosowanego w danym przypadku, jeśli nie mamy do czynienia z należycie prowadzoną dokumentacją. Jeśli dokumentacja jest niekompletna, albo prowadzona w sposób zbyt ogólnikowy, w razie sporu w sądzie nie ma praktycznie żadnej możliwości udowodnienia, że działanie lekarza było prawidłowe. Nieprawidłowe udokumentowanie wykonywanych przez lekarza czynności jest przez sądy traktowane jak ich niewykonanie (nawet jeśli faktycznie lekarz je wykonał). Warto o tym pamiętać, przy dokonywaniu wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta.

Niniejszy artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny, służy jedynie jako punkt wyjścia i nie stanowi porady prawnej, ani też nie może zostać uznany za świadczenie pomocy prawnej, w tym poradę, opinię prawną, wykładnię prawa lub konsultację prawną w jakiejkolwiek sprawie czy też chęci ich wyrażenia. Zawarte w niniejszej publikacji informacje nie odnoszą się do konkretnego stanu faktycznego. Przed podjęciem jakiejkolwiek decyzji lub działania należy skonsultować się ze specjalistą w danej dziedzinie. Jeśli chcesz skonsultować z nami dany artykuł- napisz do nas: prawnik@medicalpr.pl

KONTAKT